连云港市职工生育保险待遇结算办法 

连人社发〔2015〕107号 

为维护参保人员的合法权益，规范我市职工生育保险待遇结算工作，方便参保人员结算各项待遇，根据《江苏省职工生育保险规定》（江苏省人民政府令第94号）及《连云港市职工生育保险实施办法》（连政办发〔2015〕50号），结合我市实际情况，制定本办法。 
一、产前检查费结算 
（一）参加生育保险的女职工及参保女职工失业后，在领取失业保险金期间生育的（以下简称失业女职工），在妊娠和分娩住院期间所发生的产前检查费由生育保险基金按定额标准支付，标准为1000元；参保职工未就业配偶的产前检查费按照规定标准的50%支付。 
（二）参保职工及参保职工未就业配偶的产前检查费由生育保险经办机构支付给用人单位，由用人单位支付给参加生育保险的职工。失业女职工的产前检查费由生育保险经办机构直接支付给职工本人。 
二、生育医疗费用结算 
（一）参保女职工应选择生育保险定点医疗机构使用社会保障卡（医保卡）结算生育保险医疗费用，除急诊和抢救危重病人外，在非定点医疗机构发生的生育医疗费用，生育保险基金不予支付。 
（二）生育保险定点医疗机构应当严格执行《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（试行）》及省、市生育保险的管理规定，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，规范医疗服务行为，提高医疗质量。定点医疗机构提供生育保险基金支付范围以外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，应当征得职工或者其家属的书面同意。 
（三）参保女职工因妊娠及生育需到定点医疗机构实施门诊引流产、在门诊实施计划生育手术或住院生育的，应持相关材料在定点医疗机构办理妊娠登记（生育门诊审批）或生育住院登记（生育住院登记）。 
1、参保女职工因妊娠需到定点医疗机构实施门诊或住院引流产术的，应携带以下材料到所选定点医疗机构进行审批（登记）： 
（1）居民身份证原件及复印件或社会保障卡原件及复印件； 
（2）民政部门出具的结婚证原件及复印件； 
（3）卫生计生行政部门开具的计划生育证明原件及复印件； 
（4）定点医疗机构开具的妊娠诊断证明。 
2、参保职工因采取节育措施（放置宫内节育器、取出宫内节育器、实施输卵管结扎术、实施输精管结扎术、实施输卵管复通术、实施输精管复通术），需要到定点医疗机构实施节育手术的，应携带以下材料到所选定点医疗机构进行审批（登记）： 
（1）居民身份证原件及复印件或社会保障卡原件及复印件； 
（2）民政部门出具的结婚证原件及复印件； 
（3）实施输卵管复通术、输精管复通术的，还需出具卫生计生部门开具的计划生育证明原件及复印件。 
3、参保女职工需要住院生育的，应携带以下材料到所选定点医疗机构进行审批（登记）： 
（1）双方居民身份证原件及复印件或社会保障卡原件及复印件； 
（2）民政部门出具的结婚证原件及复印件； 
（3）卫生计生行政部门开具的计划生育证明原件及复印件； 
（4）定点医疗机构开具的妊娠诊断证明； 
（5）孕产妇保健档案。 
享受生育保险待遇的人员未按规定办理待遇登记的，其所发生的生育保险待遇，生育保险基金不予支付。因急诊抢救等特殊情况未办理审批（登记）手续的，应当在3日内补办登记审批手续。 
定点医疗机构审批后填写《生育保险待遇登记表》，定点医疗机构留存1份、返还申请人1份。 
（四）参保职工在定点医疗机构办理妊娠或住院登记后，在二级及二级以下定点医疗机构生育和实施计划生育手术的医疗费用，符合生育保险规定的，由生育保险基金全额负担，不符合生育保险规定的，由参保人员个人现金支付；参保职工在三级定点医疗机构生育和实施计划生育手术的医疗费用，符合生育保险规定的，生育保险基金负担80%，个人负担20%，不符合生育保险规定的医疗费用和个人按比例负担部分由参保人员个人现金支付。 
（五）生育保险经办机构对参保职工分娩住院和实施计划生育手术符合生育保险规定的的医疗费采取按项目、单元、病种等付费方式与生育保险定点医疗机构进行结算。具体的结算标准，将根据医疗机构等级、近几年生育保险基金收支状况、医疗技术服务水平及费用水平等因素综合确定。经办机构要与定点医疗机构通过谈判，确定结算标准，按签订的服务协议进行结算。 
（六）工作或居住在异地的参保职工，应在异地选择1所当地医保定点医疗机构，报市、县生育保险经办机构备案后作为其生育保险定点医疗机构。 
参保职工异地发生的生育医疗费用,由个人现金垫付后，凭社会保障卡（医保卡）、病历资料、费用明细清单、有效票据和生育保险规定的其它有效证件、证明等资料到生育保险经办机构核报，生育保险经办机构对参保职工符合生育保险规定的生育医疗费用，按定额报销，标准分别为： 
1、职工生育的，自然分娩2000元，剖宫产4000元。 
2、下列计划生育手术按医院等级实行不同的报销定额，三级医疗机构标准为：妊娠2个月以下流产手术的600元；妊娠满2个月（含2个月）不满3个月流产手术的1000元；妊娠满3个月（含3个月）不满7个月流（引）产手术的2000元；7个月以上（含7个月）引产手术的3000元。二级及以下医疗机构按上述标准的80%执行。 
3、放置宫内节育器150元；取出宫内节育器150元；实施输卵管结扎术500元；实施输精管结扎术320元；实施输卵管复通术1600元；实施输精管复通术1200元。 
失业女职工生育的医疗费用按以上标准支付；职工未就业配偶生育的医疗费用按以上标准的50%支付。 
三、生育津贴及一次性营养补助结算 
参保职工生育津贴及一次性营养补助由生育保险经办机构支付给用人单位，由用人单位支付给参保职工。失业女职工的一次性营养补助由生育保险经办机构直接支付给失业女职工本人。参保单位申报时应携带以下材料： 
（1）双方居民身份证原件及复印件或社会保障卡原件及复印件； 
（2）民政部门出具的结婚证原件及复印件； 
（3）《婴儿出生医学证明》原件及复印件； 
（4）加盖定点医疗机构印章的出院记录、费用发票、费用清单的原件及复印件； 
（5）卫生计生行政部门开具的计划生育证明原件及复印件； 
（6）配偶的《就业失业登记证》的原件及复印件（限申报男职工护理假津贴的）； 
（7）职工未就业配偶提交职工所在单位及其配偶所在村（居）委会出具的未就业证明，以及职工配偶户籍所在地社会保险经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保（合）情况证明（限申报男职工护理假津贴的）； 
（8）定点医疗机构审批后生成《生育保险待遇登记表》； 
（9）《连云港市职工生育保险待遇申报表》（一式二份）及单位账户信息单（开户银行名称、开户名、账号）。 
四、其他事项 
（一）生育保险经办机构应与定点医疗机构签订服务协议，严格履行各自的责任、权利和义务，规范医疗服务行为，并纳入医疗保险诚信服务信用等级管理。 
（二）定点医疗机构违反生育保险有关规定和服务协议，造成生育保险基金损失的，由生育保险经办机构根据生育保险相关政策及服务协议约定，按情节轻重责令改正、追回经济损失和违约金、终止服务协议；情节严重的，由人力资源社会保障行政部门取消定点资格，并按有关规定予以处罚。 
（三）参保职工未就业配偶生育的医疗费由参保职工单位向经办机构申报；失业女职工生育的医疗费及一次性营养补助可直接到经办机构申报。申报时应携带以下材料： 
（1）双方居民身份证原件及复印件或社会保障卡原件及复印件； 
（2）民政部门出具的结婚证原件及复印件； 
（3）卫生计生行政部门开具的计划生育证明原件及复印件； 
（4）定点医疗机构开具的妊娠诊断证明； 
（5）孕产妇保健档案； 
（6）《就业失业登记证》的原件及复印件。 
职工未就业配偶还应提交职工所在单位及其配偶所在村（居）委会出具的未就业证明，以及职工配偶户籍所在地社会保险经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保（合）情况证明（均提供原件及复印件）。 
（四）生育保险待遇原则上应当在费用发生后12个月内向经办机构申报。 
（五）生育保险经办机构对定点医疗机构的生育保险医疗费用，参照医疗保险有关规定结付，每月预结上月费用的95%，其余5%根据年度考核结果予以年度结算。 
本办法自2015年5月1日起执行。 

连云港市医疗保险管理处 
2015年4月29日